本ページは研究への参加を中止したい方向けのページです。以下の入力フォームに必要事項をご記入の上、画面下部の「保存して進む」ボタンをクリックしてください。 同意撤回書 公立大学法人名古屋市立大学理事長 様 私は、「大人の自閉スペクトラム症に対するスマートフォン行動活性化の有効性:多施設共同・ランダム化・非盲検・並行群間比較試験」に参加することに同意しましたが、同意を撤回します。 なお、私の今までのこの研究にかかわる情報の取り扱いについては、以下のように希望します。 申し込み番号 ※お申込み時の確認メールに記載しています。お名前 姓 名 年齢 歳 住所 メールアドレス 今後の研究参加 本日までの情報を、引き続きこの研究に利用することについて、 同意します。 同意しません。 保存して進む