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本ページは研究への参加を中止したい方向けのページです。

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同意撤回書

 

公立大学法人名古屋市立大学理事長 様

 

 

私は、「大人の自閉スペクトラム症に対するスマートフォン行動活性化の有効性:多施設共同・ランダム化・非盲検・並行群間比較試験」に参加することに同意しましたが、同意を撤回します。
 なお、私の今までのこの研究にかかわる情報の取り扱いについては、以下のように希望します。

 

申し込み番号

※お申込み時の確認メールに記載しています。
お名前
姓
名
年齢

歳

住所

メールアドレス

今後の研究参加

本日までの情報を、引き続きこの研究に利用することについて、


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