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当研究にご参加いただくための最終的な同意確認のページです。

もう一度、研究について知りたい方はホームページをご覧ください。

下記をご一読いただき、同意いただける場合はお名前の入力と身分証の写真のアップロー ドをお願いします。

※身分証の写真アップロードについて

今回の研究では、架空の登録や重複登録を防ぐことを目的に本人確認を行うため 、本人の氏名が確認できる身分証(運転免許証、保険証、診察券、名前の書いてある会員証など)の写真をアップロードいただいております。

※身分証のアップロードが難しい場合は、研究事務局までご相談ください

確認が済みました写真は事務局にて速やかにサーバーから削除させていただきま すのでご 安心ください。

研究参加への同意書

 

公立大学法人名古屋市立大学理事長 様

 

 

私は、「大人の自閉スペクトラム症に対するスマートフォン行動活性化の有効性:多施設共同・ランダム化・非盲検・並行群間比較試験」の研究内容について十分説明を受け、理解しましたので、自らの自由意思に基づきこの研究に参加することに同意します。

(確認いただいた項目にチェック☑をお願いいたします。)
























 

あなたから頂いた情報を、将来の他の研究に利用したり、他の研究機関に提供したりすることについて

お名前

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歳

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メールアドレス

※本人確認のため、必ず登録時のメールアドレスを御記載ください
本人確認書類(例:保険証、免許証、診察券、名前付きの会員カードなど)の写真

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